This page does not support translation languages. ×
キャンパス個別相談予約フォーム（東京紀尾井町キャンパス）（入力）
氏名（全角）
(例)城国 花子　
氏名（全角かな）
(例)じょうこく はなこ
性別
Eメールアドレス
(例)　●●●●●●@jiu.ac.jp　　　※【@jiu.ac.jp】を受信可能に設定してください
連絡先電話番号
(例)　090-1234-5678　　　※【-】(ハイフン)を入力してください
郵便番号(半角)
 － 
住所
(例)　千葉県　東金市　求名　1番地
学校名
(例)　城西国際高等学校
学年
来学キャンパス
希望学部　学科コース(複数選択可)
来学日【第１希望】
※【第1希望日】を選択してください。本日より3日後以降を選択してください。　
来学時間【第１希望】
※【第1希望】の相談開始時間を選択してください。
来学日【第２希望】
※【第2希望日】を選択してください。本日より3日後以降を選択してください。　
来学時間【第２希望】
※【第2希望】の相談開始時間を選択してください。
来学日【第３希望】
※【第3希望日】を選択してください。本日より3日後以降を選択してください。　
来学時間【第３希望】
※【第3希望】の相談開始時間を選択してください。
相談内容(複数選択可)
当日は何名でお越しになりますか？（本人含めて2名まで）
その他